Asistencia sanitaria en EE. UU.

Health Benefits by Nick Youngson CC BY-SA 3.0 Alpha Stock Images

No es la primera vez que escribo aquí sobre el coste de la asistencia sanitaria, aunque creo que sí es la primera vez que lo hago tratando específicamente el tema en los EE .UU.

Incluso a los que no conocen mucho de la sociedad y la forma de vidas estadounidenses, les suena eso de que aquí el acceso a los servicios del cuidado de la salud es extraordinariamente caro.

Y prácticamente siempre que se habla del tema, en el centro del debate están los seguros médicos con sus precios exorbitados y sus coberturas parciales y limitadas por conceptos como copago, deducible, preexistencia, …

Posiblemente por los años que he vivido aquí y por los años en los que he trabajado en temas relacionados con el cuidado y el pago de servicios de salud, me gusta informarme y analizar las propuestas que surgen para enfrentarse a estos problemas.

Hoy he leído este interesantísimo artículo en Harvard Business Review sobre cómo enfrentarse al problema del alto coste de los seguros desde el punto de vista de la participación de las empresas y los incentivos fiscales: Give Employees Cash to Purchase Their Own Insurance.

Y me gustaría recoger aquí los pensamientos que me vienen a la cabeza al leer algunos párrafos (las negritas en las citas son mías). Es posible que algunos de estos comentarios se deban a mi desconocimiento de algunos detalles de este mercado complejísimo que es el del cuidado de la salud en EE. UU. así que si el lector detecta alguna equivocación o imprecisión estaré encantado de aprender de ello y de matizar el texto.

La presión en las aseguradoras para bajar precio

Empezando por el resumen:

Employers’ and employees’ health care costs continue to skyrocket. A solution is to allow employers to give employees pre-tax cash to purchase their own health insurance. This move, enabled by a newly enacted federal rule, would put competitive pressure on insurers, driving down costs, and leave more cash in employees’ pockets.

En seguros se maneja el concepto de siniestralidad (loss ratio en inglés) que es el porcentaje de la prima (precio) que se dedica a pagar lo que cubre el seguro (lo que en contabilidad de costes llamaríamos gastos directos). El resto de la prima, (el margen bruto, por tanto) es lo que queda para soportar los gastos de operar el negocio y dar beneficio.

Teniendo en cuenta que en los planes privados el Affordable Care Act (también conocido como ACA u Obamacare) establece una siniestralidad mínima del 80% y obliga a las aseguradoras que tengan una siniestralidad inferior a devolver ese dinero a los asegurados, por mucha presión que se ponga en las aseguradoras ¿cuánto de ese 20% van a poder bajar las primas? ¿Un punto? ¿Dos?… ¿Cinco? ¿Solucionaría eso el problema del elevado coste del seguro?

From 2013 to 2019, the price of health insurance premiums for corporate family plans grew by 22%, dwarfing the growth in overall inflation (8%) and workers’ earnings (14%) as a percentage of income.

Si las aseguradoras han tenido que hacer esas devoluciones desde 2012 ajustando su siniestralidad al menos al 80% y estas devoluciones han aumentado de forma significativa ¿de dónde han venido entonces esos incrementos en precio?

En mi opinión solo cabe una respuesta: de los servicios de provisión que cubre el seguro.

Los autores hablan reiteradamente en el artículo de las simulaciones que han realizado y concluyen que con lo que proponen bajarían significativamente los precios, pero como no dan detalles de los fundamentos de esas simulaciones sino de las conclusiones, no soy capaz de entender cómo ven factible bajar el precio del seguro en ese 80% que es el que se destina a cubrir los gastos médicos.

Financiación privada

Acaba el texto diciendo que los norteamericanos han preferido un sistema de financiación privada para la gestión del cuidado de la salud.

Americans have always preferred the private financing of health care, which is why the U.S. health system has built itself atop a network of private health insurance

Sin embargo, como crítica a los seguros sorprendentemente dice:

Because premiums are not adjusted for income, lower-income employees have been hit especially hard, exacerbating income inequality

Y es que ese es otro de los puntos que diferencia un sistema de financiación pública como el español y un sistema de financiación privada como el americano: en el primero se puede ajustar la contribución a los ingresos del individuo (llegando al caso de que haya quien disfrute de la cobertura sin siquiera pagar por ella), pero en el privado la ajustas al riesgo del individuo de generar un gasto, como en cualquier seguro.

Incentivos fiscales y libertad de elección

Desde el título del artículo, todo el argumento central del texto gira alrededor del tratamiento fiscal que reciben las primas de seguro cuando las paga la empresa en planes de seguro corporativos, o cuando las paga el particular eligiendo directamente a la aseguradora.

En el primer caso el importe de la prima es deducible como gasto para la empresa (no lleva impuestos), mientras que en el segundo el trabajador paga la prima con lo que recibe como retribución después de impuestos.

Si se quiere dar libertad de elegir al individuo y descargar a los departamentos de RR. HH. de la carga administrativa de negociar y administrar los planes corporativos, la reclamación tiene sentido.

If we gave 153 million employees tax-free control of what likely is their most significant annual purchase, the market would respond appropriately

De esto no me cabe duda. Si la cantidad que la empresa destina al pago del seguro médico se la das al usuario directamente sin que tribute por ella, el mercado del seguro de particulares se volverá más competitivo (en detrimento obviamente del de seguros de empresas), pero esto no implica que el coste médico que deben soportar las aseguradoras vaya a bajar significativamente, porque esa competencia actúa sobre el margen (máximo 20%, recordemos) y no sobre la siniestralidad.

Sí podría bajar el tipo de cobertura que elige el usuario, subiendo los deducibles o recortando prestaciones, lo que implicará bajada en la prima media, pero eso no es que bajen los precios, es que el usuario asume más riesgo en caso de siniestro comprando productos más baratos.

By 2019, this tax preference caused up to 153 million employees and their families to obtain their health insurance through their employer, rather than in markets for individual health insurance as they do for most other goods and services.

Esta segunda parte, la de la libre elección en un mercado abierto, en mi opinión, no es muy consistente con la reclamación que los autores hacían más arriba de que que se pague en función de la renta y no en función del riesgo, mientras que es algo que sí se podría haber planteado si es la empresa quien gestiona la relación con la aseguradora.

Y esto me abre la puerta para el último punto:

El papel de la gran empresa

ESI (Employer Sponsored Insurance) forced the HR VPs to become health insurance shoppers.

They got their best deal from the big insurance companies and offered a few plans they hoped could meet their employees’ diverse needs.

El comportamiento que describe es el de mero negociador para obtener un precio, pero en un momento en el que estamos pidiendo a los departamentos de RR. HH. que se preocupen del bienestar y la felicidad de los empleados, que desarrollen Employer Branding …, ¿nos parece mal que participen en la gestión del servicio que cuida de su salud y bienestar y los de sus familias?

Si la empresa gestiona la relación con la aseguradora y paga las primas ¿no haría esto factible que contribuya más quien tiene el salario más alto, algo que demandaban los autores en el texto como se ha destacado más arriba? Si se gestiona profesionalmente y no como mero comprador ¿no será esto un factor diferenciador creador a la hora de atraer y retener talento?

Insurers sell individual plans on a “full-risk” basis in which they bear the underwriting risk of health costs, unlike the group plans of large employers that mostly carry the risk themselves (called “self-insured” or “self- funded” plans.)  Full-risk insurance is higher priced than self-insured plans.

Es decir, que además de pagar las primas antes de impuestos, las empresas pagan primas menores porque asumen una parte del riesgo.

Conclusión

No sé, me da la sensación de que la propuesta, teniendo sentido en un mercado como el norteamericano, tendría como consecuencia que las pólizas de seguro de salud sean cada vez más complejas de entender, y la cobertura media del ciudadano medio cada vez más baja, y que el impacto que puede tener en el coste final para el usuario, puede ser hasta negativo porque desaparece la capacidad de negociar con gran volumen de la empresa y la capacidad de autoasegurar que se destacaba en la última cita.

Yo todo esto para acabar diciendo que me llama mucho la atención que cuando se habla del coste de la atención sanitaria en EE. UU. se hable siempre de las aseguradoras pero nunca de quien presta el servicio, ni del efecto que un sistema social altamente judicializado tiene en los costes de la atención frecuentemente defensiva y en los seguros de responsabilidad civil que los profesionales y hospitales tienen que contratar para cubrirse las espaldas.

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